Kostenerstattung

Aufgrund von Gesprächen mit Patienten zu den Auswirkungen und Neuregelungen der Gesundheitsreform 2003/2004 möchten wir Ihnen nachfolgend die seit dem 1. Januar 2004 für alle gesetzlich Versicherten (freiwillige Mitglieder ebenso wie Pflichtmitglieder) mögliche Kostenerstattung anstelle des Sachleistungsprinzips erläutern.

Die Rechtsgrundlage bildet der §13 Abs. 2 im seit 01.01.2004 geltenden Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Versicherung.

Hat der Patient mit seiner Krankenkasse vorab (!) Kostenerstattung vereinbart, erfolgt die Behandlung als Privatpatient. Der gesetzlich Versicherte muss sich dem Vertragsarzt dabei nicht als Kassenpatient zu erkennen geben. Somit greifen die dem Vertragsarzt auferlegten gesetzlichen Budgetbeschränkungen (Medikamente, Heil- und Hilfsmittel usw.) nicht.

Der Leistungsanspruch in der Kostenerstattung ist dabei identisch mit dem im Sachleistungsprinzip, welches über die Versichertenkarte abgerechnet wird. Es werden die Leistungen erstattet, die auch über die Versichertenkarte hätten abgerechnet werden können.

Grundlage für die Vergütung für Versicherte, die Kostenerstattung gewählt haben , ist die für Selbstzahler und Privatpatienten gültige amtliche Gebührenordnung für Ärzte. Auch bei der Wahl des je nach Aufwand unterschiedlich hohen Steigerungssatzes ist der Arzt ausdrücklich an die Vorschriften der GOÄ gebunden. (Steigerungssatz 1,0).

Wenn Sie das Kostenerstattungsprinzip gewählt haben, zahlen Sie zunächst alle Rechnungen für Leistungen selbst. Sie sind als Selbstzahler direkter `Vertragspartner` der Arztes. Nach Ablauf eines Abrechnungszeitraums (meist innerhalb von acht Wochen nach Ablauf des Quartals in dem Sie behandelt wurden) reichen Sie die Originalrechnungen, aus denen Leistungserbringer, Diagnosen sowie Art und Umfang der Leistungen hervorgehen, bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse zur Erstattung ein.

Die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich gemäß den gesetzlichen Vorschriften nach dem so genannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), dem Vergütungssystem der gesetzlichen Krankenkassen. Eine Erstattung des Rechnungsbetrages durch eine gesetzliche Krankenversicherung ist bis zur Höhe des Betrags möglich, der bei Vorlage der Versichertenkarte an den Leistungserbringer gezahlt worden wäre. Hieraus können sich Differenzbeträge ergeben, welche seitens der gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet werden. Dem Arzt ist rechtlich aber untersagt, seinen Patienten die möglich Differenz zwischen dem GOÄ-Rechnungsbetrag und dem EBM-Kostenerstattungsbetrag der Krankenkassen zu erlassen.

Prinzipiell gilt, dass sie Kostenerstattung ein Wahlrecht des Versicherten ist, das auch dem Pflichtversicherten seit 01.01.2004 nicht vorenthalten werden darf. Um den Versicherten bei dieser Entscheidung zu beraten, wurde den Krankenkassen unabhängig von ihren allgemeinen Informationspflichten eine ausdrückliche Beratungspflicht auferlegt, die Versicherten über Abwicklung und Folgen der Kostenerstattung aufzuklären.

Neu geregelt ist auch die Möglichkeit, die Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ambulanten Behandlung zu beschränken. So ist es zulässig, dass im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Behandlung Kostenerstattung gilt, im stationären Bereich weiterhin das Sachleistungsprinzip. Die Einschränkung der Wahl der Kostenerstattung auf bestimmte vertragsärztliche Behandlungen (beispielsweise nur für Arzneimittel) ist dagegen noch nicht möglich.

In Ausnahmefällen ist es den Versicherten künftig erlaubt, auch nicht zugelassene Leistungserbringer (d.h. Ärzte ohne Kassenzulassung) über die Wahl für die Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen. Dabei muss jedoch vorher(!) die Zustimmung der Krankenkasse eingeholt werden.

Wie oben beschrieben, ist der Umfang der Kostenerstattung höchsten auf die Vergütung beschränkt, die die gesetzliche Krankenkasse bei Erbringung im Sachleistungsprinzip zu tragen hätte. Dabei wird wie bisher an der Regelung festgehalten, dass die Krankenkasse in ihrer jeweiligen Satzung Abschläge vom Erstattungsbetrag für die Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung vorsehen kann. Vorgesehene gesetzliche Zuzahlung (Eigenanteile) werden ebenfalls vom Erstattungsbetrag in Abzug gebracht.

Der Versicherte ist bei der Wahl zur Kostenerstattung – zur Zeit – für die Dauer von einem Jahr gebunden. Die Praxisgebühr und Überweisung durch den Hausarzt im Quartal entfallen somit. Sie können auch die Erstattung bestimmter Medikamente und Laborbestimmungen mit Ihrer Krankenkasse direkt verhandeln, deren Verordnung oder Durchführung Ihrem Kassenarzt über Versichertenkarte aber verwehrt ist und nur als IGEL-Leistung abgerechnet werden kann.